Articolo di Luisa Castellini tratto dal trimestrale di FARMACIE SPECIALIZZATE Il Giornale della Salute, Primavera 2019

Tra gli over 65 è la causa di ricovero più frequente, ma la diagnosi coglie spesso di sorpresa. Ieri era considerato una malattia, oggi una condizione clinica complessa e in aumento, caratterizzata dalla costante interazione tra cuore e rene. I sintomi, lo sviluppo delle terapie e l’evoluzione dei dispositivi impiantabili

Intervista al Dottor Edoardo Gronda
• Specialista in Cardiologia
• Consulente Scientifico di ALT - Associazione per la Lotta alla Trombosi e alle malattie cardiovascolari


Che cos’è lo scompenso cardiaco?
È una condizione che trae origine dalle conseguenze di danni cardiaci generati da malattie acute come l’infarto miocardico e le miocarditi o si sono determinati per sommazione nel tempo a carico del miocardio, dell’albero coronarico o delle sue strutture valvolari a seguito di ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia e di fattori dannosi per il cuore e per l’apparato circolatorio.

Perché sta diventando un’urgenza epidemiologica?
Negli ultimi 40 anni abbiamo imparato a curare in modo sempre più efficace le cause acute di danno cardiaco ma non siamo stati in grado di ripristinare, nel cuore danneggiato, condizioni di completa normalità, eliminandone le conseguenze. Non siamo riusciti a evitare che queste agiscano sul cuore in modo permanente e progressivo, determinando, nel tempo, la perdita di efficienza della pompa miocardica, sino allo scompenso.

Cosa si intende per insufficienza cardiaca e quali sono le sue conseguenze?
È una condizione d’inadeguata risposta della funzione della pompa cuore alle esigenze di ossigenazione e di nutrimento dell’organismo, ovvero di perfusione di organi e tessuti. Da qui i segni e sintomi dello scompenso, caratterizzati dalla dispnea da sforzo, progressivamente limitante e da gonfiore alle caviglie. I sintomi poi si aggravano con gonfiore dell’addome, turgore delle vene del collo, il tutto connotato da inappetenza, aumento ponderale ingiustificato, ma da ricollegare all’anomala ritenzione di liquidi. Frequenti il polso aritmico e la sensazione di peso al petto, sia da sforzo modesto che in posizione semisupina. I sintomi si associano a forte senso di malessere con marcata stanchezza e calo della forza fisica, sonno disturbato o insonnia.

Perché oggi si presta tanta attenzione al rapporto con i reni?
Si è capito che lo scompenso non è solo una malattia del cuore, ma investe tutto l’apparato cardiocircolatorio e quindi tutti gli organi. Il primo a essere coinvolto, anche quando la disfunzione del cuore non ha ancora indotto sintomi percepiti dal paziente, è il rene. Cuore e rene, infatti, convivono in un “matrimonio”: quando uno dei due è colpito da un danno, questo ha ripercussioni immediate sull’altro, anche se, al momento, sano. È ormai avanzato il concetto che lo scompenso sia una condizione clinica che coinvolge l’efficienza dell’unità funzionale cardio-renale. Di fatto, tutti i farmaci efficaci per lo scompenso devono comportare un positivo effetto sulla funzione renale o non possono comprometterla per conseguire un apprezzabile miglioramento.

Come si sono evolute le terapie?
Trent’anni fa lo scompenso era ritenuto una condizione inguaribile. Le uniche cure disponibili erano la digitale e i diuretici, che sono ancora essenziali quando i sintomi sono importanti. Grazie all’introduzione di nuove cure, soprattutto negli anni ’80 e ’90, è stato possibile migliorare la prognosi dei pazienti in lista per il trapianto e in molti casi sottrarli all’attesa. Da allora è emersa la possibilità di curare l’insufficienza cardiaca in una popolazione molto più ampia. Questo ha spinto la ricerca in molti campi della fisiopatologia e della terapia con un ulteriore significativo progresso nelle cure, che sono state applicate dagli anni 2000. Tra i farmaci più impiegati, i diuretici, gli ACE inibitori e i sartani che controllano l’evoluzione sfavorevole del danno cardiaco, gli Anti aldosteronici che contribuiscono all’eliminazione dell’eccesso di ritenzione di liquidi e all’insorgenza degli edemi. Particolare menzione per i Beta bloccanti, che dagli anni 2000 sono stati i “game changer” consentendo un miglioramento prognostico che ha superato quello generato da ogni altra cura singolarmente. Più recentemente una nuova classe di farmaci ha consentito un altro passo avanti: si tratta degli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI) che, proteggendo la funzione renale e migliorando quella cardiaca, apportano un significativo beneficio globale. È un progresso terapeutico che arricchisce l’arsenale delle cure che comprende anche nitrati, idralazina, ivabradina e digitale.

Quanto sono efficaci le cure?
Le terapie disponibili limitano la progressione della malattia aumentando notevolmente la popolazione curata, ma purtroppo non guarita. Una piccola percentuale di pazienti, grazie alle cure costanti, diventa libera dalla malattia. C’è poi una parte di pazienti che recupera la funzione di pompa, ma senza la guarigione che corrisponde alla libertà dalla malattia. I soggetti rispondono alle cure, ma non possono sospenderle perché la malattia è ancora presente, sebbene controllata. Esiste poi una porzione prevalente di popolazione in cui il quadro clinico si stabilizza con un recupero solo parziale della funzione cardiaca, ma grazie alle cure acquista e mantiene una buona qualità di vita con una ripresa dell’attività sociale e familiare vicina alla norma. Infine, ci sono i pazienti che restano o diventano sintomatici nonostante le cure.

A quali esigenze rispondono i dispositivi impiantabili?
Negli anni ‘90 è stata sviluppata la terapia elettrica del cuore con la messa a punto di apparecchi impiantabili in grado di regolare il ritmo cardiaco (pace maker), l’attivazione elettrica del muscolo cardiaco (apparecchi per la re-sincronizzazione cardiaca) e di erogare shock elettrico al cuore per terminare aritmie minacciose che, dissociando l’attivazione elettrica dalla funzione meccanica di pompa, ne determinano l’arresto (defibrillatori). Negli anni 2000 questi presidi hanno migliorato significativamente la prognosi della malattia oltre alle cure. In caso d’insufficienza cardiaca grave, si valutano il trapianto o i dispositivi impiantabili a livello cardiaco per supportare la circolazione.